אני הח"מ מעוניין להיכנס לתחומי קיבוץ פלמחים, למטרת פעילות ימית
אני מאשר ומסכים כלפי קיבוץ פלמחים וכל מי מטעמו, כי מבלי לגרוע מאחריותי לפי כל דין ובנוסף לכך:

1. הפעילות תבוצע בהתאם לכל דין, תוך שמירה על זהירות נדרשת וללא אחריות הקיבוץ.
2. ידוע לי, כי הרחצה בים אסורה בהחלט (למעט בחוף רחצה מוכרז ובהתאם להוראות הרחצה), ובכל מקרה, רחצה בים הינה באחריותי ולא באחריות הקיבוץ.
3. לקיבוץ אין כל אחריות בגין רכוש (כולל לרכבים), לרבות לעניין גניבה, נזק, פריצה וכיו"ב.
4. אני לבדי אחראי לכל נזק מכל סוג (לרבות לגוף ולרכוש) שייגרם לי ו/או לאורחי ו/או שיגרמו על ידי אורח בעת  שהותם בקיבוץ ו/או במסגרת הפעילות. זאת, לרבות נזק לקיבוץ, מי מטעמו, חברי הקיבוץ, אורחיו ותושביו, משתתפי הפעילות וכל צד ג'.
5. הנני משחרר ופוטר מכל אחריות את הקיבוץ ו/או מי מטעמו בגין נזק כאמור, ולא אבוא לנ"ל באף טענה ודרישה (גם אם הנזק נגרם עקב מעשה או מחדל מצד הנ"ל).
6. אני אחראי בלעדית לתשלום בגין כל נזק כאמור וכל הקשור בו. מבלי לסייג, אפצה ואשפה את הקיבוץ ו/או מי מטעמו בגין עלות שיישאו בגין הפעילות ו/או בגין כל נזק שייגרם להם בשל כל מעשה ו/או מחדל שלי במסגרת הפעילות ו/או בגין נזק שהינו בתחום אחריותי כאמור במסמך זה.
7. התחייבותי כאמור הינה גם בשם כל מי שמוזמן על ידי ו/או מי מטעמי, והן בלתי חוזרות, תקפות ללא מגבלה של זמן ו/או סכום.
8. ככל שמסמך זה נחתם על ידי מספר אנשים – אנו מבהירים, כי כל אישורינו והתחייבויותינו לעיל ניתנו על ידינו ביחד ולחוד.